Formularz dot. reklamacji płatności przy sprzedaży na odległość

Imię *

Nazwisko *

Firma

Adres e-mail *

Data transakcji (złożenia zamówienia)

Data dokonania płatności (jeżeli inna niż data złożenia zamówienia)

Data stwierdzenia nieprawidłowości

Numer zamówienia *

Reklamowana kwota

Powód reklamacji *

Sposób płatności *

Numer transakcji w systemie płatności *

Oczekiwany sposób rozpatrzenia reklamacji *

Numer rachunku dla zwrotu reklamowanej płatności

Imię i nazwisko właściciela rachunku

Captcha *

(* - pola obowiązkowe do uzupełnienia)

Informujemy, iż Administratorem danych osobowych podanych w niniejszym formularzu jest Agata S.A., z siedzibą w Katowicach. Dane osobowe podane przez Pana/Panią przetwarzane będą w celu realizacji zgłoszenia. Szczegółowe zasady przetwarzania i przysługujące w związku z nim prawa opisane są w Polityce Prywatności.

powrót